הערכה מדוייקת של סטטוס מטאבולי, וחשיבותה בקידום בריאות
מחקרים אחרונים בתחום קידום הבריאות מדגישים את הצורך של העוסקים בתחום להכיר בחשיבותו של הטיפול הפרטני והאישי של הפרט. מסגרת טיפול אישית מאפשרת היכרות מעמיקה עם הפרט ותפירת תוכנית פעולה וטיפול אישית עבורו. התהליך מתחיל עם מיפוי מדוייק של הסוגיות הבריאותיות בהם יש להתמקד בטיפול. אלו יכולות להיות הרגלים מזיקים המזוהים בראיון או בשאלון, או מדידות שאינן תקינות. עבור הערכת מצב בריאותי ראשוני נעזרים בקביעת סטטוס מטאבולי. הערכה מדוייקת של סטטוס מטאבולי מתחשבת במדדים רבים, ומאפשרת קביעת מצבו הבריאותי של הפרט ואת רמת הסיכון שלו לתחלואה מטאבולית עתידית. כתבה זו תסקור מהו מטאבוליזם, למה חשוב להעריך אותו וכיצד ניתן לעשות זאת.
מֶטָבּוֹלִיזְם Metabolism), בעברית חילוף חומרים( הוא תהליך, המתרחש בכל היצורים החיים, של קליטת חומרים מהסביבה, עיבודם ופליטת הפסולת.
חומרים הנקלטים אל הגוף שלנו מהסביבה הם בדר"כ חומרי מזון או שתיה ותרופות. אלו עוברים עיבוד הכולל שני תהליכים עיקריים:
- פירוק (קטבוליזם)- בתהליך זה מתפרקים החומרים שנקלטו מהסביבה ליחידותיהם הבסיסיות. בגופנו התהליך מתרחש בעיקר במערכת העיכול, אך ממשיך בכל תא ותא בגוף. פירוק תרכובות אורגניות רבות מביא לשחרור אנרגיה הדרושה לגוף על מנת לקיים את כל תהליכי החיים (תהליך אירובי הנעזר בחמצן). כמו כן, פירוק תרכובות אלו יוצר מאגר חומרי בניין שבהם ניתן להשתמש בבניה של תרכובות ייעודיות בגוף.
- בנייה (אנאבוליזם)- אבני הבניין שהתקבלו בתהליך הקטבוליזם מתאחדות שוב ליצירת המולקולות הנדרשות לבניין הגוף או התא.
תהליכים מטאבוליים של פירוק ובניה מתוארים בתרשים הבא:
הקצב המטאבולי הבסיסי (קצב חילוף החומרים, באנגלית basal metabolic rate) הוא כמות האנרגיה הנדרשת על מנת לתחזק את הגוף במנוחה. פעולות פיזיולוגיות בלתי רצוניות המתבצעות במנוחה הן: שמירה על טמפרטורת גוף קבועה, תהליך הנשימה, פעילות מערכת הלב, מערכת העיכול וההפרשה.
הקצב המטאבולי הכללי הוא כמות הקלוריות הנדרשות ע"י הגוף לביצוע כלל הפעילויות השונות במהלך היום, והוא כולל את הקצב המטאבולי הבסיסי, ואת הדרישה האנרגטית לפעילות גופנית וקוגניטיבית.
היות ורקמת השריר פעילה יותר מבחינה מטאבולית מיתר הרקמות (שומן, חיבור ועוד), קצב חילוף החומרים תלוי בעיקר ביחס בין רקמות אלו בגוף. קצב חילוף החומרים מושפע מגורמים שונים כגון גנטיקה, פעילות הורמונאלית, חשיפה ללחץ, עישון, תרופות מסויימות, תזונה ובעיקר ממסת השריר ומפעילות גופנית. כאשר מסת השריר נמוכה ומסת השומן גדלה קצב חילוף החומרי יורד משמעותית. מנגד, העלאת קצב חילוף החומרים מתאפשר בעיקר ע"י ביצוע פעילות ועליה במסת השריר.
בנוסף לחילוף חומרים הבסיס, אנו דורשים אנרגילה קלוריות בפעילות גופנית מכל סוג – החל מפעילות ספורטיבית מכוונת וכלה בפעילות גופנית שאינה מכוונת (עליה במדרגות, הליכה, ניקיון הבית ועוד).
בדיקת קצב חילוף החומרים, כלומר את כמות הקלוריות הנדרשת לגוף אינה מתבצעת באופן קבוע במהלך בדיקות רפואיות רגילות שכן היא דורשת ציוד מיוחד ובעלת עלות כלכלית גבוה.
עבור הערכה כללית של קצב חילוף החומרים מורכות מספר נוסחאות חילופיות, שהתוקף של חלקן שנויות במחלוקת. נוסחאות אלו משקללות מדדים כמו גיל, מין, גובה ומשקל לקבלת הערכה של כמות הקלוריות המינימאלית הנדרשת לקיום הפעילות הבסיסית של הגוף. הביקורת העיקרית נגד השימוש בנוסחאות אלו היא שהן נוטות להכללת יתר וכי נבנו על סמך נתונים של אוכלוסיות שאינן ייצוגיות.
במסגרות רפואיות מיוחדות, בדיקה מדוייקת של קצב חילוף החומרים יכולה להתבצע ע"י קלורימטריה בלתי ישירה. בבדיקה זו, נמדדת כמות החמצן הנצרך והפחמן הדו חמצני הנפלט בנשימה על מנת לחשב את היקף הפעילות האירובית להפקת אנרגיה המתבצעת בגוף במהלך מנוחה.
מחלות מטאבוליות מתחלקות לשלוש סוגים:
- מחלות חסר– מצבים הקשורים בחסור ברכיב תזונה מסויים הגורם לבעיות בריאות שונות. דוגמאות נפוצות הן מחלות האנמיה היכולה להגרם בשל ממחסור בברזל או ויטמיני B, אוסטאופרוזיס היכולה להגרם בגלל מחסור בסידן ועוד.
- מחלות הנובעות מחוסר יכולת של הגוף לפרק תרכובות מסויימות– בדר"כ מחלות גנטיות הגורמות להצטברות של חומרים שונים ברקמות הגוף ולפגיעה בהם. דוגמא נפוצה היא אי סבילות ללקטוז בה ישנו חסר באנזים המפרק את הלקטוז (סוכר החלב) לאבני הבניין גלוקוז וגלקטוז אותן הגוף מסוגל לספוג.
- מחלות עודף– מצבים הקשורים בצריכה עודפת של רכיבי מזון מסויימים, ולכן לאגירתם ברקמות שונות בגוף. מחלות מטאבוליות אלו הן הנפוצות ביותר בתקופתינו, והן תלויות בצריכה תזונתית עודפת והוצאה אנרגטית מועטה מדי. דוגמאות הן מחלות ההשמנה השונות- מחלות לב, עמידות לאינסולין וסוכרת מסוג 2, מחלת כבד מטאבולית (כבד שומני) ובשלכותיהם.
WHO Global Health Risks, Mortality and burden of disease attributable to selected major risks, 2009
מן הטבלה ניתן לראות כי רמת הסיכון מצטברת עם אבחנה של כל גורמי הסיכון יחד, והיא גבוה יותר בקרב מדינות מפותחות, בהן שיעורי התופעות גבוהים יותר.
הערכה של סטטוס מטאבולי נחשב לתהליך בסיסי ביותר בקביעת המצב הרפואי הנוכחי של האדם ובהערכת הסיכון בו הוא נמצא לחלות בעתיד. הוא כולל מספר בדיקות המאפשרות יחד השגת תמונה רחבה ומקיפה המגדירה במדוייק את הצרכים הטיפוליים של הפרט:
- מדידות אנטרופומטריות– גובה, משקל והיקפים מאפשרים הערכה של מדדי השמנה- אינדקס מסת הגוף (BMI) ופיזור השומן בגוף.
2(גובה)/משקל = BMI , הפשטות של החישוב אפשרה לו להטמע בעולם הרפואה בקלות וכיום הוא נפוץ מאוד. ארגון הבריאות העולמי (WHO) הגדיר קטגוריות משקל לאוכלוסיה המערבית לפי ה BMI, כפי שניתן לראות מן התרשים מטה. טווח ה BMI התקין הוא בין 18.5 ועד 25. עודף משקל מוגדר כ BMI>25, השמנת יתר (Obesity) מוגדרת בתור BMI>30.
יש לציין כי ערכים אלו מותאמים לאוכלוסיה בריאה ובוגרת כללית ואינה מתאימה למצבים פיזיולוגיים אחרים כמו- פיתוח גוף, זיקנה, ילדות, מחלות מטאבוליות שונות ועוד.
קטגוריות ה BMI התפתחו מתוך מחקרים שמצאו קשרים בין מדד זה ובין תמותה ותחלואות שונות. עליה בקטגורית ה BMI מסווגת אדם כבעל סיכון גבוה יותר לתמותה ולתחלואה במגוון מחלות מטאבוליות: יתר ל"ד, היפרלידמיה ומחלות לב, עמידות לאינסולין וסוכרת מסוג 2, הפרעות קרישיות ושבץ, אוסטאופרוזיס ומחלות מפרקים, דום נשימה בשינה והפרעות נשימה. כיום ידוע אף כי השמנה קשורה בקשר חזק גם בהארעות ובחומרה של סוגים מסויימים של מחלות ממאירות, ובפרט: סרטן המעי הגס, סרטן השד, סרטן הרחם, סרטן הערמונית ועוד.
- היקפי מותניים וירכיים, והיחס ביניהם מעידים על פיזור השומן בגוף- בין אם במרכז הגוף (אזור הבטן) או בחלקו התחתון (אזור אגן הירכיים). פיזור השומן בגוף נקבע בעיקר ע"י מאזן הורמונאלי ובפרט ע"י היחס בין הורמוני מין נשיים לגבריים בדם.
Waist circumference and waist-hip ratio: report of the WHO expert consultation, 2008
למרות הקשר ההדוק, נראה כי למדדי ההיקפים יש ערך מוסף על הBMI וכי הם יכולים להעיד על על סיכון בריאותי מסוג אחר הקשור לא רק בהצטברות של שומן אלא במקום האגירה המרכזי שלו.
בניגוד לבעבר, שבו חשבו שרקמת השומן היא איבר שאינו פעיל מבחינות רבות, כיום אנו יודעים שהיא מפרישה אל מחזור הדם הורמונים רבים הקשורים בוויסות אכילה, דלקת ומטבולזם. בגלל שרקמת השומן הבטנית היא פעילה יותר מבחינה זו, ומפרישה אל מחזור הדם יותר חומרים המהווים סיכון בריאותי, פיזור השומן בגוף בעל חשיבות רבה.
- מדידת הרכב גוף– אינה מתבצעת בדרך כלל בבדיקה רפואית רגילה, אלא רק במסגרות מיוחדות. הבדיקה עושה שימוש בקרני רנטגן על מנת לשקף את צפיפות רקמות הבדיקה מתבצעת ע"י מכשירה ה Dual-energy X-ray absorptiometry DEXA, המוצג בתמונה.. המדידה אומדת את כמות השומן בגוף ומפרטת את פיזור השומן באזורים שונים בו. בדיקה איכותית אף מסוגלת לאמוד את כמות השומן בכל אזור: עמוק פנימי ותת עורי. המכשירים הרפואיים בעלי תוקף גבוה מאוד ואינם נתונים להטיות מדידה כפי הקורה במכשירים הידניים-ביתיים (קליפר ו-BI).
בהמשך למדידת היקף המותניים, מדידת הרכב גוף מעידה בצורה מקיפה יותר אודות פיזור השומן הבטני, ולכן יכולה להעיד על סיכון מטאבולי לתחלואה עתידית.
- מדידת לחץ דם – מדידה פשוטה ונפוצה במגוון מסגרות רפואיות, המבטאת את הלחץ המפעיל זרם הדם כנגד דפנות כלי הדם בעת יציאת הדם מן הלב (סיסטולה) ובעת חזרתו אליו (דיאסטולה). עליה בלחץ הדם אופיינית עם הגיל, אך כאשר לחץ הדם גבוה מ 130/85 הוא מבטא סיכון רפואי. לחץ דם גבוה הוא אחד מגורמי הסיכון היעקרים לשבץ, התקף לב וכשל לבבי, כמו גם לנזק כילייתי.
לחץ הדם מושפע מגורמים גנטיים אבל גם מחשיפה לגורמים התנהגותיים כמו צריכה תזונתית (מלח, סידן, שומן ואלכוהול), פעילות גופנית ומשקל הגוף.
- פאנל מטאבולי בבדיקת דם – הבדיקה הנפוצה ביותר להערכה של סטטוס מטאבולי, הכוללות הערכה של תפקודי כבד, כליות, אלקטרוליטים ומאזן נוזלים, המשתקפים מתוך מדידות סוכר, שומנים, חלבוני הדם ותוצרי פסולת שונים.
בדיקת דם לפאנל מטאבולי נעשית בצום וכוללת בדר"כ:
o סוכר (גלוקוז)- בדר"כ מבטאת את רמת הסוכר הנמוכה ביותר במהלך היום, מדידה המאפשרת להעריך את יכולת הגוף לווסת את רמת הסוכר, ובפרט את יכולת הלבלב להפריש אינסולין, ההורמון העיקרי המתווך פינוי גלוקוז מהדם. עליה של רמת הסוכר מהווה סיכון עצמאי למחלות לב וכלי דם, אי ספיקת כליות, כבד שומני וכו.
רמת סוכר מעל 100 מ"ג/ד"ל מהווה סמן לעמידות לאינסולין. עמידות כרונית לאינסולין יכולה להוביל לסוכרת מסוג 2.
o פאנל שומנים- סך הכולסטרול, LDL, HDL וטריגליצרידים – שומני הדם הנמדדים בצום מהווים גורמי סיכון משמעותיים למחלות לב וכלי דם נפוצות. היפרליפידמיה (עליה ברמות שומני הדם) קשורה בגיל ובמין (נפוצה יותר בגברים), תלויה גם בהיסטוריה משפחתית אך בדר"כ גם בתזונה ופעילות גופנית.
o אנזימי כבד- AST, ALT, ALP – מהווים מדד לנזק הנגרם לתאי הכבד, והמוביל לעליה של רמותיהם בדם. נזק כבדי יכול להגרם במצבים הקשורים בשימוש בתרופות או אלכוהול אך גם מהצטברות שומן עודף בכבד ולהתפתחות של מחלת הכבד השומני.
סינדרום מטאבולי – אוסף מדדים מאבוליים, המגדירים יחד את רמת הסיכון של הפרט לחלות במחלת לב או בסוכרת בעתיד. הסינדרום מהטאבולי נחשב כיום לאבחנה רפואית עצמאית, שהאטיולוגיה שלה מבוססת על השמנה (והשמנה אבדומינאלית בפרט) ועמידות לאינסולין. קיימות מספר הגדרות לסינדרום המטאבולי אך הנפוצה ביותר כוללת 5 מאפיינים.
אבחנה של שלושה או יותר מהמצבים הללו יאבחנו את הסינדרום המאבולי.
בשנים האחרונות נראית עליה חד בשכיחות הסינדרום המטאבולי בעולם המערבי, במקביל למגפת ההשמנה המוכרת. בשל העובדה כי מהווה בעצמו גורם סיכון לתחלואה מטאבולית עתידית, הוא מהווה מקור לדאגה מבחינת בריאות הציבור העולמית. משאבים רבים מופנים במדינות העולם המערבי על מנת לעודד בציבור הרגלי חיים שיכולים למנוע את התופעה או לטפל בה. התוכנית הטיפולית במאפייני הסינדרום המטאבולי כוללת התאמה אישית של תזונה ופעילות גופנית, בהתאם למאפיינים המאובחנים.
לסיכום, הערכה קלינית מקיפה של מגוון מדדים מטאבוליים יאפשר לנותני שירות בתחום קידום הבריאות להנחות מטופלים לתזונה ופעילות גופנית בצורה המקצועית והמדוייקת ביותר. על אנשי המקצוע בחובה להכיר היטב את המדדים השונים ואת המשמעות הקלינית שלהם על מנת למקד טוב יותר את מאמצי המטופל לפניהם, בשיפור מצבו הרפואי. מטופלים המאובחנים עם הסינדרום המטאבולי מיועדים לטיפול רב מקצועי שכולל טיפול תרופתי, תזונתי והנחיה לפעילות גופנית מתאימה.
נעמי פליס איסקוב- דיאטנית קלינית ודוקטורנטית למדעי הרפואה, לשעבר רכזת קורס תזונה – הלכה למעשה.